Estudo de Caso 1:
Os funcionários estavam realizando reparos em um oleoduto de 2,4 metros de diâmetro que transportava óleo quente. Eles haviam devidamente trancado e etiquetado as estações de bombeamento, as válvulas do oleoduto e a sala de controle antes de iniciar os reparos. Quando o trabalho foi concluído e inspecionado, tudo estava em ordem.bloqueio/etiquetagemAs medidas de segurança foram removidas e todos os elementos retornaram ao seu estado operacional. Nesse momento, a equipe da sala de controle foi informada de que o trabalho havia sido concluído e foi solicitado que iniciassem o sistema 5 horas antes do previsto.
Dois supervisores, desconhecendo o início antecipado das operações, decidiram inspecionar os reparos por conta própria. Para isso, precisaram entrar na tubulação com luzes. Eles não realizaram nenhum reparo.bloqueio/etiquetagemOs procedimentos para o processo de inspeção foram negligenciados. Além disso, eles se esqueceram de notificar a equipe da sala de controle sobre a decisão de última hora de realizar a inspeção. Assim que os operadores da sala de controle iniciaram o sistema conforme as instruções, o óleo começou a vazar pelo cano, matando os dois supervisores.
Data da publicação: 30 de setembro de 2022
