Estudo de caso 1:
Os funcionários estavam realizando reparos em um oleoduto de 2,5 metros de diâmetro que transportava óleo quente. Eles bloquearam e etiquetaram adequadamente as estações de bombeamento, as válvulas das tubulações e a sala de controle antes de iniciar os reparos. Quando o trabalho foi concluído e inspecionados todosbloqueio / etiquetagemas salvaguardas foram removidas e todos os elementos retornaram ao seu estado operacional. Neste momento, o pessoal da sala de controle foi alertado de que o trabalho estava concluído e solicitado a iniciar o sistema 5 horas antes do programado.
Dois supervisores que não tinham conhecimento do arranque antecipado decidiram inspecionar eles próprios os reparos. Eles foram obrigados a andar dentro do cano iluminado para realizar a inspeção. Eles não realizaram nenhumbloqueio / etiquetagemprocedimentos para o processo de inspeção. Eles também se esqueceram de notificar o pessoal da sala de controle sobre sua decisão de última hora de inspecionar. Quando os operadores da sala de controle iniciaram o sistema conforme as instruções, o óleo começou a fluir pelo tubo, matando os dois supervisores.
Horário da postagem: 30 de setembro de 2022