O encarregado da manutenção, outro funcionário da manutenção e dois operários estavam trabalhando no projeto de reforma, mas no momento do incidente, apenas um operário estava na sala com a vítima. O colega correu para fora da sala de processamento e gritou por socorro. Ele não sabia onde ficava o interruptor liga/desliga da rosca transportadora. Estava na parede, a aproximadamente 0,6 m da rosca, cerca de 2,1 m do chão, e estava na posição "ligado". Outro funcionário que estava do lado de fora da sala de processamento respondeu ao chamado, entrou na sala e desligou o interruptor da rosca transportadora. Um funcionário relatou que o interruptor da rosca transportadora havia sido usado há muito tempo, indicando que o interruptor da parede pode não ter sido usado normalmente para ligar e desligar a rosca.
O encarregado da manutenção havia trancado o disjuntor principal durante a desmontagem do equipamento suspenso, pois os funcionários trabalhariam acima da rosca transportadora. Outros trabalhadores envolvidos aparentemente não haviam colocado cadeados adicionais. O encarregado saiu da sala de processamento para trabalhar em outro projeto em uma área diferente da fábrica quando a desmontagem foi concluída e depois de instruir os trabalhadores a limpar os detritos metálicos. Ao sair, ele removeu o cadeado e acionou o disjuntor principal do circuito que alimentava a rosca transportadora, que ficava em uma sala adjacente. O encarregado não esperava que alguém estivesse dentro ou perto da rosca transportadora, mas não conseguia ver a rosca nem observar os trabalhadores na sala de processamento quando removeu o cadeado. Se raramente usada, a chave de parede da rosca transportadora seria deixada na posição "ligado", o que explica por que a rosca transportadora ligou quando...bloqueiofoi removido e o disjuntor foi desligado.
Não está claro como a vítima chegou ao local onde ficou presa na broca. Muito provavelmente, ele caminhou ou subiu a encosta procurando o parafuso e outros detritos metálicos. Não havia escada na área no momento do incidente. A broca era grande e puxou suas pernas para cima rapidamente, prendendo-as e decepando-as traumaticamente na altura da coxa.
O incidente ocorreu por volta das 15h. O serviço de emergência médica foi acionado e chegou em 10 minutos, apenas 5 minutos após o chamado. A vítima estava acordada e consciente do que acontecia ao seu redor. Os paramédicos a colocaram em oxigênio e iniciaram um acesso intravenoso, mas a vítima rapidamente perdeu a consciência, parou de respirar e ficou sem pulso. O óbito foi declarado no local 45 minutos após o incidente.
Causa da morte
A autópsia descreveu a causa da morte como "choque hemorrágico devido à amputação traumática das pernas".
Recomendações/Discussão
Recomendação nº 1: Equipamentosbloqueio/etiquetagemOs procedimentos devem ser totalmente implementados, incluindo a verificação da área de trabalho para garantir que todos os funcionários estejam posicionados com segurança ou removidos antes da retirada.bloqueioe notificar os funcionários de que os dispositivos de bloqueio foram removidos das fontes de energia.
Data da publicação: 03/12/2022
