O encarregado da manutenção, outro funcionário da manutenção e dois operários trabalhavam na reforma, mas no momento do incidente apenas um operário estava no quarto com a vítima.O colega de trabalho correu para fora da sala de renderização e gritou por socorro.Ele não sabia a localização do interruptor liga/desliga da broca.Ele estava na parede a aproximadamente 0,6 m (2 pés) da broca, cerca de 2,1 m (7 pés) acima do chão, e estava na posição levantada ou “ligada”.Outro trabalhador do lado de fora da sala de renderização respondeu, entrou na sala e desligou o interruptor de parede da broca.Um funcionário relatou que o interruptor do sem fim tinha sido usado há muito tempo, indicando que o interruptor de parede normalmente não teria sido usado para desligar e ligar o sem fim.
O responsável pela manutenção travou o controle do disjuntor principal durante a desmontagem do equipamento suspenso porque os funcionários trabalhariam acima do sem-fim.Outros trabalhadores envolvidos aparentemente não aplicaram bloqueios adicionais separados.O encarregado saiu da sala de reboco para trabalhar em outro projeto em outra área da fábrica quando a desmontagem foi concluída e após instruir os trabalhadores a limparem os detritos metálicos.Ao sair, ele retirou a fechadura e ativou o disjuntor principal do circuito que atendia à broca, localizado em uma sala contígua.O capataz não esperava que alguém estivesse dentro ou perto da broca, mas não conseguiu ver a broca nem observar os trabalhadores na sala de reboco quando removeu a fechadura.Se raramente usado, o interruptor de parede do sem fim seria deixado na posição “ligado”, explicando por que o sem fim foi iniciado quando obloqueiofoi removido e o disjuntor fechado.
Não está claro como a vítima chegou ao local ao longo da broca onde ficou presa.Provavelmente ele caminhou ou subiu a inclinação em busca do ferrolho e de outros detritos de metal.Não havia escada no local no momento do incidente.A broca era grande e rapidamente puxou suas pernas para cima, enredando-as e cortando-as traumaticamente no meio da coxa.
O incidente ocorreu por volta das 15h.Os serviços médicos de emergência foram chamados e chegaram 10 minutos após o incidente, apenas 5 minutos após receber a chamada.A vítima estava acordada e consciente do que estava ao seu redor.Os paramédicos o colocaram em oxigênio e iniciaram uma linha intravenosa, a vítima rapidamente perdeu a consciência, parou de respirar e ficou sem pulso.Ele foi declarado morto no local 45 minutos após o incidente.
Causa da morte
A autópsia descreveu a causa da morte como “choque hemorrágico por amputação traumática das pernas”.
Recomendações/Discussão
Recomendação nº 1: Equipamentobloqueio/sinalizaçãoos procedimentos devem ser totalmente implementados, incluindo a verificação da área de trabalho para garantir que todos os funcionários foram posicionados ou removidos com segurança antes de removerbloqueioe notificar os funcionários de que os dispositivos de bloqueio foram removidos das fontes de energia.
Horário da postagem: 03/12/2022