O procedimento de bloqueio e etiquetagem (Lockout Tagout) não isola eficazmente a explosão e os ferimentos.

O procedimento de bloqueio e etiquetagem (Lockout Tagout) não isola eficazmente a explosão e os ferimentos.

Em preparação para a manutenção, o operador de plantão presume que a válvula de entrada da bomba está aberta pela posição da chave de válvula. Ele move a chave perpendicularmente ao corpo da bomba, pensando que havia fechado a válvula. Mas a válvula está, na verdade, aberta.
Embora os engenheiros mecânicos e operadores tivessem realizado o procedimento de bloqueio e etiquetagem (Lockout/Tagout) na bomba acidentada, eles acreditavam erroneamente que a bomba havia sido isolada e despressurizada. Eles não confirmaram completamente se a bomba estava isolada ou vazia antes de realizar o procedimento.Bloqueio e etiquetagemEficazBloqueio e Etiquetagem (LOTO)Os procedimentos incluem requisitos especiais para inspecionar o equipamento a fim de determinar e confirmar a eficácia do sistema de travamento.Etiqueta de bloqueioequipamentos e outras medidas de controle de energia.

Em entrevistas com operadores, o CSB constatou que, às vezes, eles determinam se uma válvula está aberta ou fechada com base na posição da chave de válvula. Se a chave estiver perpendicular à direção da válvula, considera-se que ela está fechada. Se a chave estiver paralela à direção da válvula, considera-se que está aberta. Tecnicamente, a função da chave não é indicar a posição da válvula, pois há um indicador de posição na haste da válvula que mostra se ela está aberta ou fechada. No entanto, alguns funcionários da fábrica frequentemente determinam a posição da válvula com base na posição da chave, em parte porque a chave é mais visível do que o indicador de posição da haste.