Ao omitir o processo de bloqueio, um único erro levou a uma tragédia irreparável.

A omissão do processo de travamento, um único erro, levou a uma tragédia irreparável.
Às 3h50 da manhã do dia 26 de novembro de 2025, uma linha de produção automatizada de estampagem de 1.300 toneladas da empresa apresentou uma falha de bloqueio. O técnico de manutenção Jiang entrou no equipamento para limpar e depurar os moldes. De acordo com as normas nacionais de segurança na produção e o sistema interno de segurança da empresa, a manutenção do equipamento deve seguir integralmente o procedimento de bloqueio e etiquetagem (LOTO): desligar a alimentação principal, desconectar a fonte de energia, afixar etiquetas de advertência, cada operador instalar seus próprios cadeados de segurança individuais, liberar a pressão residual do equipamento e, somente então, realizar os trabalhos de manutenção.
No entanto, os membros da equipe no local geralmente tinham uma mentalidade de "sorte", apenas pressionando o botão de parada de emergência, sem desconectar a alimentação principal, trancar, colocar uma placa de aviso de manutenção e sem usar nenhum dispositivo de segurança LOTO, ganchos de extensão ou ferramentas da estação de bloqueio. A manutenção durou uma hora e, às 4h45, o supervisor da linha de produção, Zhou, reiniciou o interruptor principal de parada de emergência e informou verbalmente ao operador para não ligar o equipamento temporariamente. Devido ao ruído alto das máquinas da oficina e à obstrução da comunicação no local, o operador julgou erroneamente que a manutenção havia sido concluída, fechou a porta de segurança do equipamento e ligou a linha de produção de estampagem.
Nesse momento, Jiang ainda estava na área de operação do molde da máquina-ferramenta. O equipamento fechou o molde instantaneamente, gerando uma enorme força de compressão. Os funcionários da manutenção não tiveram tempo de evacuar e sofreram severa compressão mecânica no local. Após 120 tentativas de resgate no local, foi confirmado que eles faleceram apesar dos esforços.
Análise detalhada: Quatro grandes falhas na gestão de bloqueio e etiquetagem (LOTO) se combinaram, e a linha de defesa de segurança foi completamente perdida.
A equipe de investigação realizou perícias no local, analisou imagens de vídeo e interrogou funcionários, identificando múltiplos níveis de violações no acidente, todas apontando para a falha sistêmica do sistema de bloqueio e etiquetagem (LOTO) da empresa.
A consciência dos funcionários em relação à segurança era insuficiente, e eles habitualmente omitiam as etapas principais do procedimento de bloqueio e etiquetagem (LOTO).
A equipe havia adquirido o hábito de violar os procedimentos, praticando apenas o bloqueio e etiquetagem (LOTO). Os funcionários da manutenção geralmente acreditavam que a limpeza temporária de uma falha não exigia o complexo processo de bloqueio e etiquetagem, e desconheciam que o botão de parada de emergência apenas interrompia temporariamente o fornecimento de energia, mantendo o circuito principal energizado e representando um risco de partida acidental. Além disso, a oficina não possuía uma Estação de Bloqueio e Etiquetagem (LOTO) padronizada (estação centralizada de gerenciamento de bloqueios), e os armários de segurança, os ganchos de extensão para múltiplas pessoas e as etiquetas de advertência estavam empilhados aleatoriamente, dificultando o acesso dos funcionários e incentivando ainda mais a violação dos procedimentos.
O sistema de gerenciamento de bloqueio e etiquetagem (LOTO) da empresa foi implementado em papel.
A empresa possuía procedimentos operacionais de isolamento de energia por escrito, mas não havia definido os pontos de bloqueio exclusivos para cada equipamento, não fornecia ferramentas LOTO suficientes, como ganchos de extensão com trava, travas para disjuntores e travas para válvulas de máquinas de estampagem; não havia estação de trabalho fixa para armazenamento de travas, o número de travas de segurança era insuficiente e não havia gancho de extensão com trava intertravada quando várias pessoas realizavam manutenção, impossibilitando o uso de trava individual e o bloqueio conjunto.
Treinamento de segurança e supervisão no local estavam completamente ausentes.
O treinamento específico em LOTO (bloqueio e etiquetagem) para funcionários novos e antigos foi mera formalidade, sem prática efetiva de parada, isolamento, bloqueio e verificação do circuito elétrico. Durante a manutenção noturna, não havia supervisor de segurança em tempo integral, nem um mecanismo unificado de confirmação de manutenção entre as equipes, e a comunicação de informações operacionais era feita apenas verbalmente, o que era suscetível a desvios.
As inspeções diárias de segurança não verificavam os riscos de violação do bloqueio e etiquetagem (LOTO).
A inspeção de segurança da oficina focava apenas na capacidade dos equipamentos e nunca verificava a implementação do travamento nas operações de manutenção. Violações graves, como manutenção prolongada sem segurança e descumprimento dos dispositivos de proteção, não foram interrompidas nem avaliadas, e, com o tempo, criou-se uma grande lacuna de segurança.