Aviso trágico: Acidentes fatais causados pela falta de bloqueio e etiquetagem (LOTO)
O principal valor do bloqueio e etiquetagem (LOTO) reside no isolamento físico e na identificação clara dos equipamentos para evitar o acionamento acidental ou a liberação de energia durante a manutenção e os serviços. No entanto, cada vez que o processo de LOTO é negligenciado ou a operação não é realizada corretamente, podem ocorrer tragédias irreparáveis. Os casos típicos a seguir abrangem os acidentes mais recentes e diversos cenários industriais, merecendo uma reflexão profunda por parte de toda a indústria.
Caso 1: Acidente de manutenção em tanque de nitrogênio em uma empresa química – Ausência de etiqueta causou morte por asfixia, riscos ocultos em processo caótico
Em 2021, durante a manutenção de um tanque de nitrogênio em uma fábrica de produtos químicos, a equipe de manutenção não seguiu o procedimento de bloqueio e etiquetagem (LOTO), não travou fisicamente a válvula de suprimento do tanque de nitrogênio, nem afixou a placa de advertência “Manutenção em andamento, não iniciar”, e apenas informou verbalmente o operador no local para suspender o fornecimento. Durante a operação, o operador, desavisado, abriu a válvula de suprimento por engano, e o nitrogênio em alta pressão invadiu instantaneamente o espaço isolado. Dois funcionários da manutenção que trabalhavam dentro do tanque morreram asfixiados. Após a investigação, constatou-se que o registro de LOTO da empresa estava incompleto em mais de 50% dos casos e que a supervisão diária de segurança era praticamente ineficaz.
Por coincidência, outra fábrica de produtos químicos sofreu um acidente em 2022 devido à falha na implementação do procedimento de bloqueio e etiquetagem (LOTO), resultando em três funcionários feridos e prejuízos econômicos diretos de aproximadamente 2 milhões de yuans. A empresa não só teve que arcar com indenizações altíssimas, como também se viu envolvida em processos judiciais, e sua reputação foi gravemente prejudicada. O que esses acidentes têm em comum é que a empresa não estabeleceu um processo completo de LOTO, os registros de LOTO não foram padronizados, a responsabilidade não foi atribuída, a conscientização dos funcionários sobre segurança era insuficiente e a comunicação verbal foi utilizada em vez da operação padronizada de LOTO. No fim, pagaram um preço muito alto.
Caso 2: Acidente com Lesão Mecânica em Empresa de Concreto – Supervisão da Gestão Terceirizada, Ausência de Responsabilidade de Bloqueio e Etiquetagem (LOTO)
Em 23 de março de 2024, ocorreu um acidente com lesões mecânicas generalizadas na Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., resultando em 1 morte e prejuízos econômicos diretos de 1,3 milhão de yuans. A causa do acidente foi determinada como sendo a operação, sendo uma das principais razões a não implementação do procedimento de bloqueio e etiquetagem (LOTO) pela equipe de manutenção terceirizada. A Zhenye Company subcontratou a manutenção e o reparo de seus equipamentos de produção para a Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Embora tenham assinado um acordo de segurança na produção, as responsabilidades específicas para a operação de LOTO não foram claramente definidas, nem foi realizado treinamento sistemático em LOTO para os funcionários terceirizados.
No momento do acidente, a equipe terceirizada de manutenção estava realizando reparos em um equipamento de produção de concreto e não havia bloqueado a alimentação elétrica do equipamento nem afixado a sinalização de advertência. O equipamento ligou acidentalmente, causando o esmagamento do operador pela máquina. Este caso expôs as falhas na gestão da unidade terceirizada pela empresa – negligência no treinamento em bloqueio e etiquetagem (LOTO) e na supervisão no local da equipe terceirizada, além da ausência da responsabilidade pelo LOTO no sistema de gestão de segurança da terceirização. Isso resultou na anulação do princípio de "quem opera, quem é responsável" e, em última instância, levou a uma tragédia.
Data da publicação: 16 de maio de 2026
